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《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》立法后评估报告

来源: 作者: 发布时间:2017-10-19 点击量:

2015年3月20日,杭州市人民政府第37次常务会议审议通过《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》(以下简称《办法》)。《办法》自2015年4月13日起施行至今,实施满2年。根据市政府《关于开展市政府规章立法后评估工作的若干意见》(杭府法发〔2007〕12号)和《关于开展2017年度规章立法后评估工作的通知》(杭府法〔2017〕10号)要求,杭州市卫生计生委会同杭州市规划局、杭州市民政局、杭州市电子政务办共同开展了立法后评估工作。为做好评估工作,杭州市卫生计生委制定了评估工作方案,并在杭州市卫生计生委网站上发布评估公告、设立“医养护一体化”工作专栏。通过召开工作座谈会等多种途径向《办法》涉及的各方主体,包括市财政局、市人力社保局、市物价局和区县(市)卫生计生局等相关行政部门以及医院、社区卫生中心负责人和部分患者征集了意见,全面客观地了解《办法》的实施情况。现将评估结果报告如下:

一、《办法》组织实施基本情况

《杭州市人民政府办公厅关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》(杭政办〔2014〕8号)创新提出“医养护一体化智慧医疗”新概念,2015年在国内率先通过地方立法,制定了《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》(市政府令〔2015〕第283号),提出“充分发挥政府主导作用,通过创新体制机制,不断满足居民医疗卫生服务需求和群众日益增长的医养护服务需求,初步建立依托智慧医疗、具有杭州特色的医养护一体化健康服务”的战略目标。2015年以来,我市出台了系列配套政策,将健康融入到各项政策中,在家庭医生签约服务、分级诊疗制度建设、医联体服务模式和医养结合等方面积极探索实践,不断提高智慧医疗服务能力,促进群众健康。

(一)开展医养护一体化相关专项规划编制工作。为适应城市发展和人口快速增长,满足健康服务和医疗卫生设施的需求,提高医疗卫生服务水平,市卫生计生委会同市规划局共同开展了《杭州市区医疗卫生设施布局规划修编》工作。在对杭州市区老龄人口空间分布、基层医疗设施和养老设施布局情况进行综合分析的基础上,提出了医养护一体化规划引导建议。1.合理布局老年病医院。扩建杭州市老年病专科医院,在老龄人口分布密度高的区域新增老年病专科医院,并引导综合性医院大力发展老年康复、护理等科室。2.完善基层医疗机构养老服务。针对康复护理养老服务需求量较大的现状,构建“老年专科医院+社区卫生服务中心+社区卫生服务站+养老机构”的服务模式,吸收社会资本多方参与,融治疗、康复、护理、心理、临终关怀等于一体的医养护一体化服务模式。3.健全医院与养老机构之间的业务协作机制。鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道,做好老年人慢性病管理和康复护理;推动二级以上医院与老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等之间的转诊与合作。

(二)全面推进家庭型医养护一体化智慧医疗,做实家庭医生签约服务。《杭州市医养护一体化签约服务实施方案(试行)(杭政办函〔2014〕122号)从签约服务方式、服务内容、收付费、绩效考核、激励机制、技术支撑等方面全方位架构起杭州模式的医养护一体化家庭医生签约服务机制,2016年底家庭医生签约服务制度实现城乡全覆盖,所有基层医疗开展签约服务(社区卫生服务中心138家、乡镇卫生院68家、社区卫生服务站1064个、村卫生室610个),参与签约的医生有4004人(全科医生2809人、乡村医生1195人),组建了2108个签约服务团队。1.建立了政府基本型签约服务包。我市医养护一体化家庭医生签约服务以居民需求为导向,家庭医生随时为签约对象提供医疗保健咨询服务,当好签约对象的知心朋友。根据《杭州市家庭病床服务规范(试行)》(杭卫计发〔2014〕85号)开展家庭病床服务,为签约对象提供优质的诊疗服务和精准转诊服务。家庭医生成为签约对象的健康管家,落实国家公共卫生服务健康管理责任,同时为签约居民开展个性化的签约服务。2.建立了市、区两级财政和个人共同分担的签约服务经费保障机制。主城区每人每月签约费用10元(全年120元),按签约对象10%、市财政25%、区财政65%承担。3.制定了能够调动签约服务积极性的绩效政策。签约服务费不纳入绩效工资总额,实行专款专用,向签约服务家庭医生及团队倾斜,多劳多得,优绩优酬,提高签约服务质量。4.制定了医保支持政策。签约的参保对象选择社区首诊,其门诊医保起付标准下降300元,医保参保人员通过签约医生转诊至上级医院产生的诊治费用可直接按基层报销比例直接结算。5.制定了物价支持政策。兼顾供需双方,提高家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准并纳入医保报销范围,为开展家庭病床服务等居家医疗奠定物质基础。6.建立了分人群管理、精细化服务的签约服务工作模式。利用信息平台,根据签约对象特点制定签约服务工作计划,将签约服务责任落实到家庭医生,使签约居民有更多的获得感。7.建立科学的签约服务质量考核机制。每年由财政、人社、卫生共同制定签约服务考核办法,市、区(县)、机构三级定期对所有签约医生考核,注重考核签约服务质量及签约服务真实性,考核成绩与绩效分配挂钩,提高群众获得感。

(三)完善日托型、机构型医养护一体化智慧医疗,推进新型医养结合。2016年杭州市被列入全国医养结合试点城市。依据我市“9064”养老格局的顶层设计,依托医养护一体化智慧医疗,多模式推进日托型和机构型医养结合。为了破解失能老人的养老问题,杭州市卫生计生委联合民政、人力社保、财政、物价等五部门联合印发了《关于做好杭州市医养结合及护理型养老机构建设的实施意见》(杭卫计发〔2017〕6号),明确深化医养结合和发展护理型养老机构的目标和举措,对护理型养老机构功能定位、设置标准、认定程序、审批流程等作了规定,从政策上支持医疗机构和养老机构深入融合。健全日托型、机构型医养护一体化智慧医疗服务网络。以社区居家养老日间照料中心为主体,开展日托型医养护一体化服务,为老年人群提供生活照料和医疗护理等服务;以各类养老、护理机构为主体开展医养护一体化服务,支持和鼓励通过内设医疗机构为入住的老年人提供医疗护理服务;不具备设置医疗机构条件或医疗服务能力弱的养老机构可与医疗机构签约、托管、对口支援、合作共建等形式为入住老年人提供医疗护理服务。护理院、有床位的社区卫生服务中心和老年病医院,如符合养老机构标准的,可经民政和卫生计生等部门联合认定后增挂养老机构牌子。1.建立医养结合联合体机制。因地制宜,采取“1+1+X”医养结合联合体模式,其中主城区实行“一家市级医院+一家社区卫生服务中心+X家辖区内养老机构和街道(乡镇)级综合性居家养老服务照料中心”模式,萧山、余杭、富阳、临安、大江东产业集聚区、桐庐、淳安和建德实行“一家区、县(市)级医院+一家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)+X家辖区内养老机构和乡镇(街道)级综合性居家养老服务照料中心”模式。市级医院和区、县(市)级医院承担辖区社区卫生服务中心和乡镇卫生院的技术支撑,社区卫生服务中心和乡镇卫生院对接养老机构和乡镇(街道)级综合性居家养老服务照料中心开展适宜医疗、护理、康复技术服务和支撑。2.创新护理型养老机构建设。护理型养老机构是指建设床位为集体居住、以护理为主、配备医生护士等专业技术人员、具备医疗和护理能力、主要收住因失能需要进行医疗和生活护理的老年人的养老机构。护理型养老机构由民政部门受理申请,卫生计生和民政部门联合认定,人力社保部门按协议定点管理。护理型养老机构运营方式灵活,可自主运行,也可依托医养结合联合体的方式运营,实现为入住的失能老年人提供医疗、护理服务。3.鼓励医疗机构开展养老服务。为实现医疗卫生和养老服务融合发展,鼓励医疗机构在机构内设立养老机构和设立长期护理床位,开展养老服务。4.积极推进医疗卫生机构转型开展养老服务。推动医疗卫生机构整合资源,转型为康复医院、护理院、临终关怀机构等,如拱墅区拱宸桥社区卫生服务中心转型为浙江老年关怀医院,集医疗、中医康复、护理为一体,成为中医药特色明显的三级乙等中医老年专科医院,效果显著。

(四)以医联体建设为核心,建立科学的分级诊疗服务体系。为落实《办法》关于开展家庭型医养护一体化智慧医疗服务,逐步建立疾病分诊机制规定,我市以家庭医生签约服务为基础、以区域医疗为核心,出台了《杭州市推进分级诊疗工作实施方案》(杭政办函〔2017〕20号)。1.建立“2+3”分级诊疗服务体系。主城区为省、市级医院和社区卫生服务机构两级构成;萧山、余杭、富阳、临安四区及三县(市)为省、市级医院、县(区)级医院和基层医疗机构三级构成,充分发挥不同类型医疗机构在分工协作中的作用。2.全面推行基层(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)首诊。通过推进家庭医生与居民签约,,建立科学、合理就诊流程,为签约居民提供便捷的双向转诊服务,引导签约居民在基层首诊。3.组建四种模式“医联体”。第一类是以资源共享和分级诊疗为重点的城区医联体。在主城区5家三级综合医院分别与主城区的51个社区卫生服务中心签约,组建5个资源共享型医联体。第二类是建立以托管办医为重点的城乡医联体。以“双下沉、两提升”为核心,6家市属三级医院托管全市18家县级医院,建立重点托管和全面托管两种协作模式的医联体。第三类是三级联动的县域医疗共同体。32家县级医院与145家乡镇卫生院(社区中心)建立紧密型合作办医模式,建立起以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础三级联动、分工协作的县域医疗共同体,实现优质资源下沉到底到边,破解农村和偏远地区优质资源紧缺的问题。第四类是跨区域的专科联盟。形成专科联盟跨区域补位发展模式,提升专科专病救治能力。

(五)搭建信息平台,发挥智慧医疗纽带作用。2015年7月,我市通过了国家区域卫生信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评。为贯彻落实《办法》精神,我委坚持 “政府主导、社会运营、便民惠民、合作共赢”的智慧医疗发展模式,2016年与金融投资集团和市民卡公司合作,开展杭州市医养护一体化健康服务综合信息网建设。1.推进医养护云平台和数据库建设。依托市电子政务云端开展医养护交换平台建设,梳理医养护健康信息资源目录,归集产时出生、妇幼保健、慢病管理、诊疗活动等个人健康数据,形成综合个人健康信息数据、诊疗服务数据等构成的医养护一体化智慧医疗服务数据库。下一步对接市民政局、市残联信息系统动态共享残疾人员信息和困难人群信息,保障残疾人、困难人群等重点人群医养护一体化签约服务。2.“智慧医疗”促进诊疗流程便捷化和一体化。2012年起,在全市54家省、市、县级医院、84家社区卫生服务中心和276家社区卫生服务站推广实施市民卡“诊间结算”等便民举措,颠覆传统的诊疗流程,至今已有4945多万名患者个人就诊时间至少缩短1小时以上。3.推行“四大中心”和“五大中心”建设。在主城区依托4家市属三甲医院建立影像、心电、消毒、慢病联合诊疗等“四大中心”,在其他区、县(市),依托县级医院与建立临床检验、影像、病理、心电、消毒供应等“五大中心”,实现市、县(区)、乡镇和村优质医疗资源的共建共享。4.开展远程会诊。依托杭州市第一人民医院集团,建立辐射县级医院的杭州市域医学影像、病理、产前筛查诊断中心和危重孕产妇抢救远程会诊中心,联结了市、县和乡镇(街道)三级诊疗服务体系,促进优质医疗资源纵向流动。5.建立覆盖全市区域所有二、三级医院和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)双向转诊平台。以医疗、医保信息互联互通为基础,优化全市双向转诊平台的全科医生签约、转诊预约、转诊检查、转诊住院、电子病历共享、统计分析等功能,市级医院和38家来自上海、北京、广州等地的知名医疗机构提前两周开放固定号源到双向转诊平台,让签约居民享受优先转诊服务。

二、《办法》实施取得的成效

(一)我市借助医养护一体化智慧医疗改善医疗服务、以家庭医生签约服务和医联体为载体推进分级诊疗体系建设等被国务院医改办列为向全国推广的典型医改案例。2016年11月5日,国家卫生计生委李斌主任调研了我市的医养护一体化签约服务工作后给予了高度评价。2016年11月10日,国务院医改办组织新闻发布会,我市受邀在发布会介绍了杭州经验。2017年2月,市卫生计生委党委书记、主任滕建荣作为十个参会代表之一参加了国务院医改工作座谈会,向刘延东副总理汇报了我市医养护一体化智慧医疗服务中家庭医生签约服务和医联体建设为载体推进分级诊疗工作的做法和经验,再次得到肯定。2017年3月,国务院医改办在我市举办推广医改经验中央新闻媒体集中采访调研活动,各大中央媒体对我市医改经验予以高度赞扬。2017年5月2日,国家卫生计生委和国务院医改办印发《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫基层函〔2017〕164号),要全国各地借鉴上海市和浙江省杭州市等地的先进经验。

(二)医养护一体化家庭医生签约服务群众得实惠,分级诊疗服务模式初步显现。第三方测评显示,2015年和2016年、2017年签约居民总体满意率分别为95.2%、98.6%和98.57%。截至到2017年10月底,全市已完成签约271万余人,其中签约65岁以上老年人76.3万余人。社区就诊率从签约前54.82%提高到65.33%,年人均医疗费用从8240.15元下降到7789.38元,自理费用从1047.93元下降到830.17元,群众得到实惠。

根据市医保部门数据,2016年城镇职工医保签约人群社区就诊率为63.36%,未签约人群为48.50%。基层医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)占总诊疗人次的比例从2014年的50.71%上升到2016年的53.86%,,市医保基金支出增速从2016年开始出现了增幅下降趋势,节省了医保资金。

通过实施医联体,依托专家团队资源下沉提供“输血型”支援及“造血型”的帮扶,基层及县级医疗机构医疗服务能力快速提高,更多的农村患者选择留在县域内就诊。与托管前相比,县级医院开展的新技术和新项目增加200多项,手术量增长7.60%。

(三)医养结合让优质养老成为现实。以老年健康管理、慢病防治、家庭病床等服务为重点建立医养结合机制,积极开展居家医疗服务支持居家养老工作,为签约的失能、半失能老年人开设家庭病床,主城区2015年建立家庭病床1432人次,2016年建立家庭病床1770人次,2017年1-10月建立家庭病床2233人次。鼓励医疗机构采取多种形式举办养老机构和开展养老服务、养老机构设立医疗机构、医疗卫生机构与养老机构合作等形式,提高养老机构提供基本医疗服务的能力。截至2017年10月底,有132家养老机构、1900余家日间照料中心与附近的医疗机构签订医疗服务协议,全市237家运行的养老机构,80.59%的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗服务。

(四)医养护智慧“健康服务门户”群众受益。健康服务门户“杭州智慧医疗健康网”和“杭州健康通APP”均已上线运行,健康服务信息网初步建立了全科医生、市属医院、信息查询、预约服务、养老服务、母子健康手册、智慧药房等六大模块。医养护健康服务信息平台现已接入10家市属医院、4家产科服务医院和7个区36家社区卫生服务中心及2家区属医院,总计同步各医疗机构科室4060个,在职医生6441名。健康网累计访问人数178632人次,预约挂号6614人次,同步医院反馈满意度评价数9185条。

三、《办法》评估结论和建议

《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》自2015年4月13日起施行至今将近三年,实施整体情况良好。从施行的情况来看,《办法》出台虽然早于国家相关医改政策,但内容未出现与法律、法规、规章相抵触的情形,已成为国家相关政策的参考。《办法》概念界定明确,条文表述简洁,可操作性强,许多工作已基本实施。《办法》条文内容充分考虑了医疗卫生服务的复杂性与多样性,明确了部门责任,形成了部门合力,有力地推进了医养护一体化智慧医疗服务。《办法》自实施以来无出现管理空白,在《办法》框架内仍有继续完善的政策空间。

同时,医养护一体化智慧医疗服务是全新课题,尚有一些有待完善提升之处,仍需要不断深化,需要更长时间的实践检验,具体表现在:一是医养护一体化智慧医疗服务与群众日益增长的健康需求还有很大的差距,开展家庭型医养护一体化智慧医疗服务,逐步建立疾病分诊机制的模式还没有明显形成,分级诊疗的效果还不明显;二是城乡签约服务工作差距较大,签约服务的质量有待提高,基层卫生服务能力还需要提高。三是日托型、机构型医养护一体化智慧医疗服务,医疗机构和养老机构合作动力不足,仍需大力构建激励机制。四是医养护一体化智慧医疗服务信息平台还需要进一步完善,部门信息共享还需要加强。

下一步,市卫生计生委和有关部门将在认真贯彻执行《办法》的同时,根据国家、省和我市深化改革的工作要求,完善各项政策措施,加大实施力度,探索建立具有独特韵味、别样精彩的杭州特色的工作模式,进一步推动医养护一体化智慧医疗服务工作,让群众过上“病有所医、老有所养”的美好生活。

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